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「ペナン　パソコン　ライフ　クラブ　（ＰＰＣＬＣ）」

入会申し込み 

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「PPCLC会員申し込み票」　 　　　記入日：　　 年　月　　日

１．お名前（漢字）：

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４．ホームページＵＲＬ（なくても可）：

５．電話番号：　Home（半角数字例　04-236-9999)：
                      　  Mobile（半角数字例　017-777-9999)：

６．住所（例：167-59-2 Gurney Park, Persiaran Gurney）：

７．日本での住所（県・市だけでも可）：

８．生年月日（例：1936/4/30）：

９．パソコン暦　　Windows：　　年、　 Mac ：　　年

１０．ご紹介者：　 アリ、　 ナシ

　　　氏名：

　　　メールアドレス：

１６．簡単な自己紹介（ご趣味ほか）や、入会に際してのコメントほか（名簿に記載）：


以上